Глазодвигательный нерв

Латерально расположены крупноклеточные ядра, иннервирующие следующие мышцы: поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior); верхнюю прямую (m. rectus superior), поворачивающую глазное яблоко внутрь ; нижнюю косую ( m . obliguus inferior ) , поворачивающую щую глазное яблоко квер. ху и немного кнаружи* нижнюю прямую (m. reel J tus inferior), поворачива- т вающую глазное яблоко Щ вниз и немного кнутри. 1 Парамедианно с обеих щ сторон расположены доба- щ вочные мелкоклеточные II парасимпатические ядра 1 (Якубовича — Эдингера — 1 Вестфаля), которые ин- 1 нервируют мышцу, сужи- 1 вающую зрачок (m. sfin- | cter pupillae) и осуществляющую реакцию зрачков на свет. Посредине находится непарное парасимпатическое центральное заднее (хвостовое) ядро (Перлиа), обеспечивающее иннервацию ресничной мышцы (т. ciliarae) и функцию аккомодации — изменение кривизны хрусталика для приспособления к ближнему видению.

Следовательно, с помощью глазодвигательного нерва выполняется поворот глазного яблока внутрь, вверх, вниз (частично), поднимание верх-

него века, реакция зрачков на свет, конвёргенцикП^кЕ^ модацию.

Блоковой нерв (п. trochlearis, IV) иннервирует мышцу, поворачивающую глазное яблоко вниз и кнаружи (m. obliquus superior).

В анатомическом строении всех периферических нервов проявляется закон гомолатеральной иннервации мышц, т. е. все черепные и спинномозговые нервы подходят к мышцам своей половины тела. Существует одно исключение из этого правила: волокна блокового нерва почти полностью перекрещиваются в переднем мозговом парусе,

вследствие чего при поражении ядра этого нерва парализуется верхняя косая мышца другой стороны.

Отводящий нерв (п. abducens,Vf) иннервирует латеральную прямую мышцу глаза (m. rectus lateralis), которая отводит глазное яблоко кнаружи. Методика исследования функций глазодвигательных нервов и симптомы поражения представлены в табл. 7 и 8.

Двигательное ядро тройничного нерва (nucl.motorius п. trigemini% обеспечивающего жевательные движения, рас-

положено в дорсальном отделе покрышки ствола на уровне моста мозга. Аксоны клеток этого ядра выходят из моста в виде тонкого двигательного корешка, тесно прилегающего

к чувствительному корешку, далее идут в составе третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis) и иннервируют жевательную мускулатуру, а именно: жевательную мышцу (m. masseter) поднимающую и выдвигающую нижнюю челюсть; височную мышцу (m. temporalis), поднимающую и тянущую назад нижнюю челюсть; крыловидную мышцу, наружную и внутреннюю (m. pterygoideus lateralis et medialis), выдвигающую нижнюю челюсть вперед и кверху, и переднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus), поднимающее подъязычную кость. Методика исследования функции двигательной порции тройничного нерва и симптомы поражения приведены в табл. 9.

Ядро лицевого нерва (nucl. п. facialis), осуществляющего иннервацию всей мимической мускулатуры лица, расположено в вентральном отделе моста мозга на границе с продолговатым мозгом. Аксоны клеток ядра нерва поднимаются кверху и огибают находящееся вблизи ядро отводящего (VI) нерва и наряду с корешками V, VI и VIII нервов выходят из ствола мозга в так называемом мостомозжечковом углу. Далее волокна лицевого нерва вместе с преддверно-улитковым (VIII) нервом входят во внутреннее слуховое отверстие височной кости, проходят фаллопиев канал и через foramen stylomastoideum покидают череп, прободают слюнную железу и делятся на конечные ветви (гусиная лапка большая —pes anserinus major), иннервирующие следующие мышцы лица: лобно-затылочную' (m. occi-pitofrontalis), поднимающую брови и образующую на коже лба поперечные складки; круговую мышцу глаза (т. orbicularis oculi), смыкающую веки; периодическое сокращение вызывает мигание; круговую мышцу рта (m. orbicularis oris), смыкающую губы; мышцу смеха (т. risorius), Тянущую угол рта кнаружи; щечную мышцу (m. buccinator), тянущую угол рта кнаружи, прижимающую губы и щеки к зубам и др.

Методику исследования функций лицевого нерва и симптомы поражения см. в табл. 9.

Двигательное ядро языкоглоточного (nucl. п. glossopharyn-geus, IX) и блуждающего (nucl. п. vagus, X) является общим и лежит в нижнем углу ромбовидной ямки вентролате-рально (nucl. ambiguus, двойное ядро). Аксоны, берущие начало от клеток этого ядра, иннервируют мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника, а также голосовые связки.

Ядро добавочного нерва (nucl. п. accessorii, XI) расположено в нижнем отделе продолговатого мозга и в сером веществе передних рогов спинного мозга на уровне Ci — Cv. Образованные аксонами спинномозговой части ядра корешки сливаются в один ствол, который поднимается вверх, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа и после слияния с бульбарной частью выходит через foramen jugularae и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу (m. stemocleidomastoideus), поворачивающую голову в противоположную сторону и вверх и трапециевидную мышцу (m. trapezius), поднимающую и опускающую лопатку и ключицу, приближающую лопатку к позвоночнику, наклоняющую и тянущую голову назад.

Ядро подъязычного нерва (nucl. п. hypoglossi, XII) лежит в каудальной части продолговатого мозга под дном ромбовидной ямки и иннервирует мышцы языка: подбородочноязычную мышцу (m. genioglossus), тянущую язык вперед и вниз, >подъязычно-язычную мышцу (m. hyoglossus), тянущую Я язык вниз и назад и др. Методика исследования функций | языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязыч- 1 ного нервов и симптомы поражения даны в табл. 10.

Ядро подъязычного нерва, как и нижняя часть ядра 1 лицевого нерва, в отличие от других двигательных ядер 1 ствола имеют недостаточную выраженность гомолатераль- 1 ных корково-ядерных связей. Вследствие этого при одно- 3 стороннем разрушении корково-ядерных путей в коре, 1 внутренней капсуле или верхних отделах ствола мозга 1 развивается центральный паралич мимической мускулатуры 1 нижней части лица и половины языка (на стороне пора- 1 жения опущен угол рта и язык отклоняется в сторону). I Наблюдаются и изолированные периферические параличи или парезы отдельных черепных нервов. Так, глазодвига- I тельный нерв (III) поражается при процессах на основании ] мозга — сифилитическом или туберкулезном менингите а так- 1 же при эпидемическом энцефалите, ботулизме; отводящий 1 нерв (VI) поражается при синдроме внутричерепной гипер*

go

тензии, диабете; лицевой нерв (VII) вовлекается в процесс при отите, охлаждении, общих инфекциях. Поражение ^блуждающего нерва (X) может быть одним из симптомов дифтерийного полиневрита, аневризмы аорты, туберкулеза шейных лимфатических узлов, добавочного (XI пара) — краниоспинальной опухоли, подъязычного (XII) — сирингомиелии, бокового амиотрофического склероза.

Центральный и периферический параличи

При грубом поражении нормою или шорою двигатель* ною нейроном ра шианются соответственно центральный или периферический пораним, при матичном поражении (только уменьшение объема и силы движений)*" центральный или периферическим пароним, при частичном поражении (только ферического парилима или пареза имеет один общий признак -невозможность произвести произвольное движение или затруднение м выполнении движении из-за слабости м конечноеIих. По целому ряду симптомов центральный и периферический параличи отличаются друг от друг а, что имеет большое диагностическое чипчеиие, так как помогай» устанавливать толику поражении нервной системы.

С им! помы нейтральною (или спастического) иврвличя, возникающею при поражении центрального дни! отельного нейрона на любом уровне (прецентральная извилина, пнут-реи им я капсула, мои омой ствол, спинной мои), следующие,

1. Повышенна мышечною тонуса м ы in о ч п а и гипс pro к и и.

2. Понышсние сухожильных и периостальных рефлексом — Ги п о р р с ф л о к с и и.

3. Ритмические, долго не затухающие сокращении какой-либо группы МЫШЦ при определенных приемах пыла мании - клонусы (табл. II).

4. Разгибательные и сгибательные патологические рефлексы.

Разгибательные проявляются разгибанием большого пальца ноги при нанесении штрихового раздражения вдоль наружного края подошвы (рефлекс Бабинского) (рис. 24) или по передней поверхности голени (рефлекс Оппенгейма), при сжимании икроножной мышцы (рефлекс Гордона), сдавлении ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера), проведении рукояткой молоточка около наружного мыщелка (рефлекс Чадока) (табл. 12).

Разгибательные патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.) можно вызвать и холодовым раздражением (хлоридом этила). Сам Бабинский указывал на возможность распространения зоны вызывания описанного им рефлекса на голень, бедро, даже туловище. Поэтому симптомы Оппенгейма, Шеффера, Чадока и другие можно рассматривать как варианты рефлекса Бабинского.

Сгибательные патологические рефлексы проявляются рефлекторным сгибанием пальцев руки или ноги в ответ на короткий разгибающий удар по их кончикам (рефлекс Россолимо) или при ударе по тылу кисти или стопы (рефлекс Бехтерева I), ударе по пятке (рефлекс Бехтерева II), по середине подошвы или ладони (рефлекс Жуковского), по области шиловидного отростка (рефлекс Якобсона-Ласка) .

5. Защитные рефлексы, т. е. непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании пара-? лизованной конечности при ее раздражении (укол, охлаждение).

6. Синкинезии — разного рода непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях, наблюдаемые в ответ на какое-нибудь целенаправленное или непроизвольное движение .

7. Аддукторные симптомы — приведение парализованной ноги при перкуссии по гребешку подвздошной кости (симптом Раздольского) или по большеберцовой кости (симптом Мари), или по подошве (симптом Баль-дуччи).

Все симптомы центрального паралича указывают на поражение первого двигательного нейрона — пирамидных клеток в коре или любого участка корково-ядерных или корково-спинномозговых (пирамидных) путей от коры до мотонейронов мозгового ствола и спинного мозга.

Большая протяженность пирамидного пути обусловливает частое появление симптомов центрального паралича при локализации процесса на разных уровнях нервной системы —в коре, подкорке, внутренней капсуле, стволе,

спинном мозге. Ранние симптомы следующие: небольшая гиперрефлексия (анизорефлексия), непостоянный патологический рефлекс Бабинского, легкое повышение мышечного тонуса. Причем они могут появляться не только при очаговых поражениях нервной системы, но и при экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление нейролептиками и снотворными, наркозе, эклампсии, уремии и др.).

Патофизиологическая основа симптомов центрального паралича — выпадение тормозящих влияний коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы.

Симптомы периферического (или вялого) паралича, возникающего при поражении периферического двигательного нейрона на любом его уровне (мотонейроны ствола или спинного мозга, передние корешки, сплетения, нервы), следующие.

1. Потеря или понижение мышечного тонуса—атония или гипотония мышц.

2. Отсутствие или понижение сухожильных рефлексов — арефлексия или гипорефлексия.

3. Нарушение питания мышц—мышечная атрофия.

4. Нарушение электровозбудимости — р е а к ц и я пере-

4-999

рождения (катодозамыкательное сокращение — КЗС — равно или меньше анодозамыкательного сокращения — АЗС).

Следует учитывать, что для поражения переднего рога более характерны фибриллярные подергивания, раннее появлении атрофии мышц и реакции перерождения, для поражения передних корешков — фасцикулярные подергивания, арефлексия и атония мышц в зоне иннервации и т. д.

Симптоматология периферического паралича обусловлена полной или частичной эфферентной денервацией мышц— разобщением их с мотонейронами передних рогов спинного мозга. В клетках переднего рога замыкаются сухожильные рефлексы, от них к мышцам постоянно поступают поддерживающие тонус и трофику импульсы и т. д.

Диагностика центрального и периферического паралича должна проводиться при учете всех его признаков. Развитие атрофий мышц и нарушений тонуса имеет место при

бб

заболеваниях, не затрагивающих непосредственно двигательные нейроны: миопатии, миотонии, тиреотоксикозе, дерматомиозите, ревматическом артрите, склеродермии. Снижение или повышение сухожильных рефлексов может быть врожденным и т. д.

Топическая диагностика. Кора мозга. При очагах в прецентральной извилине развивается паралич (полное отсутствие движений) или парез (снижение силы и объема движений) на противоположной половине тела. Вследствие большой протяженности прецентральной извилины чаще приходится наблюдать не гемиплегию (отсутствие движений в одной половине тела), а моноплегию (отсутствие движений в одной из конечностей) руки или ноги или гемиплегию с преимущественным поражением мышц лица (при очагах в нижнем отделе прецентральной извилины), руки (при очагах в среднем отделе прецентральной извилины) или ноги (при очагах в верхних отделах прецентральной извилины). Если какой-либо процесс не включает, а только раздражает двигательные клетки прецентральной извилины (это наблюдается обычно в начальной фазе болезни), то возникают клонические судороги, т. е. припадки корковой (джексоновской) эпилепсии.

При очагах в премоторной зоне расстраиваются сложные двигательные акты — профессиональные навыки, например, игра на пианино, печатание на машинке. Изолированные движения руки, кисти и отдельных пальцев при этом сохранены.

При процессах в теменной доле может развиваться афферентный парез с атрофией мышц, т. е. расстройство движений вследствие выпадения нужной для этого сенсорной информации.

Симптомы поражения прецентральной извилины, премоторной зоны и теменной доли отмечаются при опухолях мозга, паразитарных заболеваниях, арахноидитах, дисцирку-ляторной энцефалопатии.

При очаге в колене и задней ножке внутренней капсулы, где проходит пирамидный путь, развивается гемиплегия или гемипарез с поражением VII или XII нервов по центральному типу. При поражении вентральных отделов мозгового ствола (прохождение пирамидного пути) возникает центральная гемиплегия (гемипарез) на противоположной стороне. При этом могут вовлекаться и расположенные более дорсально ядра черепных нервов с развитием периферического паралича соответствующих мышц глазного яблока, лица, языка на стороне очага, т. е. возникает т. н.

4**

67

ыътгрпирующий синдром. В случае двустороннего вовлечения корково-ядерного пути к 1Х~"Х"~ХИ нервам развивается псевдобулъбарный паралич, а при поражении ядер этих нервов (их корешков или нервных стволов) — бульбарный паралич (см. раздел топическая диагностика).

Поражение области пирамидного перекрестка ведет к параличу руки на стороне очага и ноги на противоположной стороне (синдром гемиплегии круциата). Поражение бокового канатика спинного мозга приводит к центральному параличу мускулатуры ниже локализации очага, а обоих боковых канатиков спинного мозга на верхнешейном уровне вызывает центральную тетраплегию. Если очаг находится на грудном уровне, то появляется нижняя центральная параплегия. При вовлечении боковых канатиков и передних рогов на уровне шейного утолщения развивается периферический паралич рук и центральный паралич ног.

Поражение области пирамидного перекреста ведет к па-вялой параплегии, передних рогов, передних корешков и периферических нервов вызывает периферический паралич в соответствующей иннервационной зоне (сегментарной, корешковой, периферического нерва).

Необходимо учитывать, что при поражении внутренней капсулы, ствола мозга, спинного мозга и периферических нервов развиваются сложные сочетанные синдромы нарушений, включающие не только расстройства двигательной функции, но и чувствительности, статики, походки, координации движений . источник https://znaesh-kak.com